有一天，该公司的生产质量突然急剧下降，产品的不合格率大幅提高，生产出了许多次品。公司的领导人约翰很快知道了这件事，他随后进入车间，与工人们一起查找原因。一位技师说：“溶解槽内的温度太高了。”于是就降低温度。
但一个星期后，次品率更高了，于是又提高温度然后再降低。连续几天这样反复升高或降低温度，仍不见产品合格率上升，次品数量仍然很多，如果继续下去，肯定会影响公司目标的实现，温度显然不是问题的原因。后来又有人认为是厂内的清洁没有达到应有的标准，也有人认为是酸度引起的。经过调整后，结果还是一样。水质纯度在周三、周四和周五都检查过了，作业人员手指的污染情况也详细检查了，但是结果表明这些都不是关键的因素。
后来，约翰问一位领班：“这些不良品有什么不对劲？”大家发现，印刷电路板的酸洗步骤并不均匀，似乎酸洗溶液中有某种水溶性杂质。约翰又问：“这是什么时候发生的事？”在检查过生产记录后发现，次品数在周一早上最高，而到了周一午后就降低了，到了周二中午便不再有次品了。
现在大家都将注意力集中在“周一早晨与其他时间相比有何不同之处”的问题上。后来人们意识到，周一早晨是周末之后的第一个工作时段，每个周一的早晨，当水龙头一打开之后，在水管内停留了一个周末的水，便立刻流进了印刷电路溶解槽内。